GINEKOLOŠKO AKUŠERSKA
ORDINACIJA DR MALETIĆ

Oops!

 
USLUGE
 
IZDVAJAMO

 
 

Prenatalna dijagnostika


Utvrđivanje vitalnosti ploda

Ovaj pregled ima za cilj utvrđivanje da li je trudnoća usađena u materičnoj šupljini ili van nje, da li je jednoplodna ili višeplodna, i naročito da li je plod vitalan. Obavlja se vaginalnim ultrazvučnim pregledom između 6 i 10. nedelje trudnoće. Krvarenje, bol i nepovoljni ishodi prethodnih trudnoća su posebno značajne indikacije za ovaj pregled.

Ultrazvučni pregled u periodu od 11NG do 13NG+6 dana

U ovom periodu trudnoće ultrazvučni pregled se obavlja pre svega da bi se u sklopu kombinovanog testa, kada se detaljnom ultrazvučnom pregledu dodaju dva biohemijska nalaza, po složenom algoritmu utvrdio rizik za prisustvo određenih hromozomskih anomalija u konkretnoj trudnoći. U ovom periodu pregled je značajan i za tačno određivanje starosti trudnoće na osnovu izmerene dužine ploda teme-trtica, posebno kod trudnica sa neredovnim menstrualnim ciklusima, kod trudnica koje su prethodno koristile hormonsku kontracepciju, ali i kod onih trudnica koje ne mogu tačno da navedu datum poslednje menstruacije. Kod višeplodnih trudnoća važno je utvrditi da li se fetusi normalno razvijaju ili neki od njih pokazuje znake zaostajanja, kao i broj posteljica i način na koji fetusi sa njima povezani. U toku ovog pregleda se mogu dijagnostikovati i krupne anomalije ploda, ali i neke morfolo[ke promene koje nazivamo ultrazvučnim “markerima” i koje mogu, ali i ne moraju, predstavljati pokazatelj hromozomske anomalije ploda.
Po pravilu se ovaj pregled obavlja preko trbuha trudnice, ali izuzetno postoji potreba da se on dopuni ili u celini obavi vaginalnim pristupom.


Utvrđivanje rizika od hromozomskih anomalija ploda.

Ogromna većina beba rađa se zdrava. S druge strane, rizik od rađanja deteta sa nekom hromozomskom anomalijom koja je uzrok fizičkog ili mentalnog oštećenja je prisutan kod svih žena, bez obzira na starosnu dob. Učestalost ovih događanja raste sa starošću roditelja, naročito majke, ali nije isključena ni u mlađim populacionim grupama. Pre desetak i više godina imali smo na raspolaganju samo invazivne postupke za dijagnostikovanje ovih stanja. Proizvoljno, ali sa ciljem da se obuhvati grupa od 5% trudnica koje su izložene najvećem riziku, predlagali smo analizu plodove vode trudnicama nakon 35. godine života. U nekom još ranijem periodu ta granica je bila 30 godina. Ovakav pristup je sa jedne strane eliminisao iz postupka provere sve mlađe trudnice od 35 godina, a sa druge strane uzimanje uzorka za analizu plodove vode, amniocenteza, dovodio je do većeg broja izgubljenih zdravih trudnoća nego što bi bilo rođeno beba sa hromozomskim anomalijama. To je dovelo do razvoja postupaka za procenu rizika od postojanja hromozomskih anomalija u svakoj konkretnoj trudnoći, i to kod svih trudnica bez razlike koje su životne dobi.

  • Prvi od tih testova je tzv. „triple test“ koji je koristio algoritam za procenu rizika unošenjem tri biohemijske analize dobijene iz krvi majke, alfafetoprotein, ukupni HCG i nekonjugovani estriol. Ovaj test se radi nakon 15. nedelje trudnoće. Njegova pouzdanost se kreće do 78%. Danas se ovaj test koristi isključivo u onim slučajevima gde je iz nekog razloga propušteno da se na vreme uradi kombinovani test I trimetstra. Unapređena varijanta ovog testa, „quadruple test“, gde je za proračun dodat i četvrti parametar, inhibin A, uz veću pouzdanost od „triple test-„ sve se češće koristi u drugom tromesečju trudnoće, ili kao procena rizika od hromozomskih anomalija ili u cilju utvrđivanja postojanja poremećaja u razvoju centralnog nervnog sistema povezanih sa prisustvom defekata neuralne cevi.
  • „Double test“ je uveden kasnije. Slično prethodnom za proračun rizika uzimaju se vrednosti izvedene iz biohemijskih analiza iz krvi majke. Za ovaj test se koriste izvedene vrednosti slobodnog β-HCG i PAPP-A. Njegova prednost je što se radi već u prvom tromesečju trudnoće ali mu je nedostatak što je njegova pouzdanost slaba, uz veliki broj lažno pozitivnih nalaza. Danas je izvođenje nezavisnog „double test-a“ napuštena.
  • U savremenoj kontroli trudnoće, zlatni standard za procenu rizika od hromozomskih anomalija je KOMBINOVANI TEST. Ovaj test treba ponuditi svakoj trudnici, nezavisno od njenih godina. Izvodi se u periodu od 11 nedelja trudnoće do 13 nedelja i 6 dana, odnosno kada je dužina teme-trtica ploda između 45mm i 84mm. Proračun se izvodi pomoću algoritma koji obuhvata starosnu dob trudnice, već  pomenuti „double test“ i ultrazvučnih merenja različitih struktura ploda, a pre svega nuhalne translucence (potiljačne svetline) koju čini otok potkože u potiljačnom delu ploda. Pouzdanost ovog testa u proceni hromozomski anomalija je visoka i premašuje 90%. Pouzdanost testa se povećava merenjem dodatnih struktura ploda – prisustva ili odsustva nosne kosti, srčane frekvence ploda, ugla lica ploda, protokom krvi kroz trikuspidalni zalistak fetalnog srca i kroz ductus venosus jetre ploda. Dodavanjem pomenutih parametara povećavamo pouzdanost testa na preko 95%. Ovaj pregled zahteva posebnu obučenost i iskustvo lekara koji ga izvodi, a u većini ravijenih zemalja za njegovo obavljanje potrebna je posbena licenca. Mi u našoj ordinaciji sprovodimo upravo takav, najsloženiji model kombinovanog testa.
02
02

03
03

04
04

05
05

06
06

07
07

08
08

Po dobijanju nalaza savetujemo roditelje da li je opravdano ili ne preduzimati invazivne postupke. Naš stav je da predlažemo invazivne dijagnostičke postupke ukoliko se iskazani rizik od hromozomskih anomalija pokaže da je 1: 300 ili veći. Stav naše ordinacije je da savetujemo, a ne da odlučujemo. Smatramo da je pravo roditelja da bez obzira na iskazani rizik mogu da zahtevaju invazivnu dijagnostiku – biopsiju resica horiona ili amniocentezu.
Nezavisno od toga da li jeste ili nije nakon pregleda u prvom tromesečju sprovedena invazivna dijagnostika, preporuka je da se u drugom tromesečju obavi morfoanatomski ultrazvučni pregled ploda u cilju utvrđivanja telesnih anomalija.

Nalaz potiljačne svetline sumnjiv na hromozsku anomaliju Ciste horoidnih pleksusa Hiperehogeni fokus u levoj srčanoj komori

Morfoanatomski pregled ploda u II tromesečju

Cilj ovog ultrazvučnog pregleda je da se što je detaljnije moguće obavi opservacija svih delova tela ploda, proceni rast ploda, odredi lokalizacija i izgled posteljice i proceni količina plodove vode. Prilikom ovog pregleda posebna pažnja se poklanja građi mozga, izgledu lica, građi skeletal, detaljima na šakama i stopalima, izgledu i funkciji srca, digestivnog trakta, bubrega i bešike. Tokom ovog pregleda se obavlja i merenje grlića materice i vrši procena rizika od prevremenog završavanja trudnoće.

Pregled ploda u III tromesečju

Ovaj se ultrazvučni pregled obavlja oko 32. nedelje tudnoće. Vrši se procena rasta i opšteg stanja ploda na osnovu biometrijskih merenja promera i obima glavice, obima trbuha i dužine dugih kostiju ekstremiteta. Na osnovu tih podataka se procenjuje i telesna težina ploda. Registruju se i prisustvo, učestalost i karaketristike pokreta ploda. Položaj, izgled i veličina posteljice, kao i karakteristike plodove vode su obavezan deo pregleda u ovom periodu. Ni ovom prilikom se ne izostavlja pregled građe ploda i njegovih organa. Upotrebom kolor Doppler ultrazvuka se meri protok kroz krvne sudove posteljice, a po potrebi i kroz krvne sudove drugih regija.


Invazivni postupci za otkrivanje hromozomski anomalija ploda

Biopsija resica horiona, amniocenteza i kordocenteza su postupci kojima se u cilju citogenetske analize uzima fetalno tkivo iz posteljice, iz plodove vode ili krv iz pupčanika ploda. Ovi su postupci u današnje vreme rezervisani za one trudnice, nezavisno od životne dobi, kod kojih je neinvazivnim postupcima procenjeno da imaju povišen rizik (≥ 1: 300) da nose plod sa nekom hromozomskom anomalijom. Treba napomenuti da se u skoroj budućnosti očekuje klinička primena citogenetičkih testova za dijagnostiku hromozomskih anomalija iz krvi majke te da će ovi invazivni postupci verovatno završiti u udžbenicima iz istorije medicine.
Treba napomenuti da je prema podacima zemalja sa razvijenim zdravstvenim službama rizik od gubitka tudnoće usled samog postupka uzimanja uzorka za citogenetsku analizu 1-1,5%. Rizik ponajviše zavisi od obučenosti i iskustva lekara koji obavlja uzimanje uzorka, kao i od same primenjene tehnike.


Biopsija resica horiona

Resice horiona su zapravo deo posteljice ploda, a posteljica je u embriološkom smislu deo ploda i ima identičan sastav hromozoma kao i sam plod. Postupak se izvodi u lokalnoj anesteziji, pod kontrolom ultrazvuka kojim se prati put igle ili katetera do posteljice. Pristup je najčešće preko trbuha majke, posebnom iglom za aspiraciju horiona. Ređe uzimanje uzorka se obavlja vaginalno, kroz grlić materice specijalnim kateterom. Postupak traje nekoliko minuta. Rizik od gubitka trudnoće je isti kao i za amniocentezu u drugom tromesečju i on iznosi oko 1-1,5%. Ako bi pobačaj nastupio kao posledica biopsije horiona to će se dogoditi u narednih 7dana. Lak bol na mestu punkcije i oskudno krvarenje se smatraju uobičajenim. Rezultati se dobijaju za nekoliko dana.
Zbog mogućnosti poremećaja u razvoju ekstremiteta ploda kada se biopsija horiona obavlja u ranoj trudnoći, ovaj dijagnostički postupak ne treba nikada raditi pre 11. nedelje trudnoće !!!


Amniocenteza


Amniocenteza je postupak uzimanja manje količine plodove vode iz koje će se obaviti analiza hromozomskog sastava ćelija ploda koje se nalaze u plodovoj vodi. Postupak se izvodi pod kontrolom ultrazvuka kojim se pažljivo prati put igle do amnionske šupljine i uzima uzorak plodove vode koji se upućuje na citogenetsku analizu. Uzeta količina plodove vode se dopuni u roku od nekoliko sati jer se ona većim delom sastoji od urina ploda. Postupak traje do nekoliko minuta. Rizik od gubitka trudnoće je isti kao i za biopsiju resica horiona u prvom tromesečju i on iznosi oko 1-1,5%. Ako bi pobačaj nastupio kao posledica amniocenteze to će se dogoditi u narednih 7dana. Lak bol na mestu punkcije se smatra uobičajenim. Rezultati se mogu dobiti za nekoliko dana ukoliko se koriste postupci molekularne biologije, ali su oni ograničeni na Sindrome Langdon Down, Edward’s i Patau, kao na anomalije polnih hromozoma. Klasična citogenetska analiza koja daje potpuni kariogram, dakle kompletnu sliku hromozomskog sastava se dobija za 2 do 4 nedelje.


Cervikometrija

Ultrazvučna cervikometrija je postupak kojim se obavlja pregled i merenje dubine grlića materice i kojim se procenjuje stanje unutrašnjeg materičnog ušća. Cilj ovog dijagnostičkog potupka je da se na što objektivniji način utvrdi rizik od nastupanja spontanog pobačaja ili prevremenog porođaja. Primenom cervikometrije se umnogome smanjuje učestalost nepotrebno postavljenih serklaža (cerclage) grlića materice u trudnoći.

   
Normalan cervikometrijski nalaz Skraćenje kanala grlića materice sa formiranjem U levka i otvaranjem unutrašnjeg materičnog ušća

Cerclage je hirurška intervencija kojom se potpomažu muskulatura i vezivo unutrašnjeg ušća materice i smanjuje rizik od prevremenog otvaranja i nastupanja spontanog pobačaja u II trimestru ili prevremenog porođaja. Postoji nekoliko hirurških tehnika izvođenja serklaža, ali se danas najčešće primenjuje tehnika po Mc Donald’s-u. U visini unutrašnjeg ušća se podepitelnim kružnim šavom od neresorptivnog materijala obuhvati grlić i zategne. Šav se uklanja nekoliko nedelja pre termina porođaja.

Trudnička hipertenzija, preeklampsija, eklampsija

Za početak treba naglasiti da postoji velika terminološka zbrka kada govorimo o stanjima koja kao osnovni poremećaj imaju pojavu povišenog arterijskog krvnog pritiska u trudnoći. Kada u trudnoći dođe po prvi put do pojave visokog krvnog pritiska (sistolnog ≥ 140mmHg, dijastolnog ≥ 90mmHg) i kada ne postoje drugi izraženi poremećaji koji bi karakterisali preeklamsiju govorimo o trudničkoj hipertenziji. Ovo stanje se nekada nazivalo PIH ( skraćenica od engleskog Pregnancy Induced Hypertension). Trudnička hipertenzija se spontano povlači u periodu do 12 nedelja nakon porođaja. O preeklampsiji govorimo kao o sindromu kod kojeg pored porasta arterijskog krvnog pritiska nakon 20. nedelje trudnoće dolazi i do proteinurije (gubitka belančevina putem mokraće) ≥ 300mg/24h. To bi bili minimalni kriterijumi za postavljanje dijagnoze. Sa izvesnošću govorimo o preeklampsiji kada je arterijski pritisak ≥ 160/110mmHg i kada proteinurija prelazi 2g/24h. Porast serumskog kreatinina iznad 1,2mg/dL, pad trombocita ispod 100000/µL, skok LDH kao posledica mikronagiopatske hemolize, porast serumskih transaminaza su dodatni kriterijumi za potvrdu preeklampsije. Glavobolja, poremećaj svesti, vizuelne smetnje i stalan bol u epigastrijumu su prateći simptomi ovog poremećaja. Kada dođe do pojave konvulzija (grčeva) sa gubitkom svesti koji se ne mogu pripisati nekom drugom poremećaju govorimo o eklampsiji. Preeklampsija može biti primarna ili superponirana na prethodno postojeću hroničnu hipertenziju.
Od velikog je prognostičkog značaja razlikovati preeklampsiju od trudničke hipertenzije i od hronične hipertenzije koja je prvi put otkrivena u trudnoći. Komplikacije zdravstvenog stanja majke i posledice preeklampsije po plod su mnogo ozbiljnije. Opisivanje uzroka preeklampsije i eklampsije bi bilo preambiciozno u ovom informativnom materijalu. Tačan uzrok preeklampsije/eklampsije se ne zna ni danas, ali se ovaj sindrom vezuje za nepravilnu placentaciju, odnosno trofoblastnu invaziju krvnih sudova materice, za genetsku predispoziciju, za neodgovarajući imunološki odgovor između tkiva poreklom od majke, oca i ploda, te za neadekvatnu adaptaciju organizma majke na kardiovaskularne i zapaljenske promene u trudnoći.

U našoj ordinaciji koristimo algoritam koji sa velikom pouzdanošću već u ranoj trudnoći može predvideti rizik od nastanka preeklampsije tokom trudnoće. Ovaj algoritam uzima u obzir Dopplerske indekse protoka kroz arterije materice u I trimestru trudnoće i vredosti dva biohemijska nalaza, PAPP-A i PIGF. Pravovremeno preduzimanje higijensko-dijetetskih mera i primena odgovarajuće terapije može u velikoj meri poboljšati ishod trudnoća kod trudnica gde je iskazan povišen rizik za razvojem sindroma preeklampsije/eklampsije.


     
 
Specijalistička ordinacija iz ginekologije i akušerstva Prim Dr Maletić
22. Oktobra 6, Zemun
Tel/fax: 011/ 2606 452, Mob: 062/ 967 7271
design by NormaReclamare